病例 1目标眼:右眼(OD)本次随访:2020-08-11
报告甲(请评价这份报告)
疾病活动性
状态
不活动
趋势
改善
理由
本次OCT显示神经上皮层贴合,未见视网膜下液或囊样水肿,较既往浆液性PED明显吸收。眼底照相未见出血或渗出,提示新生血管活动静止。
治疗反应
分类
反应良好
理由
单次注射后解剖结构显著改善,积液消退,视网膜形态趋于稳定。
治疗经过
右眼于2020-07-23执行艾力雅玻璃体腔注射1次。
关键证据
| 日期 | 眼别 | 检查 | 时间范围 | 所见 | 支持 |
|---|---|---|---|---|---|
| 2020-07-20 | OD | OCT | 既往 | 黄斑区视网膜色素上皮层呈圆顶状隆起,下方可见均匀低反射间隙,提示浆液性脱离。 | 活动性状态 |
| 2020-08-11 | OD | OCT (Angio Retina QuickVue) | 本次 | 黄斑区RPE层呈波浪状起伏伴小隆起,神经上皮层未见明显脱离或囊样水肿信号,中心凹全层厚度255μm。 | 活动性状态 |
| 2020-08-11 | OD | 眼底照相 | 本次 | 黄斑区可见边界较清晰的灰白色病灶,未见明显出血、渗出或新生血管。 | 活动性状态 |
| 2020-07-20 → 2020-08-11 | OD | OCT → OCT | 纵向 | 右眼由明显的浆液性色素上皮脱离转变为RPE波浪状改变且无视网膜下积液。 | 治疗反应 |
纵向概括
右眼基线存在浆液性PED,经2020-07-23单次抗VEGF治疗后,2020-08-11复查显示积液完全吸收,解剖结构恢复稳定。视力数据仅存基线记录,本次随访未记录视力变化。
管理意见
本次处理
不注射观察
间隔
维持
理由
目前无活动性渗出或积液证据,符合治疗后稳定期表现,建议继续观察病情变化。
安全提示
| 类别 | 理由 |
|---|---|
| 无 |
不确定性与缺失信息
本次随访缺失矫正视力记录,无法评估视功能与解剖改善的一致性。缺乏既往治疗间隔记录,无法精确判断“维持”的具体时长,仅基于常规随访逻辑。
报告乙(请评价这份报告)
疾病活动性
状态
不活动
趋势
改善
理由
本次OCT显示视网膜下液消失,无视网膜内液或出血,解剖结构较注射前明显改善。既往存在的浆液性脱离在本次随访中已消退,提示对治疗反应良好且当前无活动性渗出证据。
治疗反应
分类
反应良好
理由
单次注射后19天,视网膜下液完全吸收,黄斑区解剖结构恢复稳定,未见新的活动性病变迹象。
治疗经过
截至本次随访,右眼共执行1次抗VEGF注射(艾力雅),末次注射日期为2020-07-23。
关键证据
| 日期 | 眼别 | 检查 | 时间范围 | 所见 | 支持 |
|---|---|---|---|---|---|
| 2020-07-20 | OD | OCT | 既往 | 右眼黄斑区视网膜色素上皮层呈圆顶状隆起,下方可见均匀低反射间隙,提示浆液性脱离。 | 活动性状态 |
| 2020-08-11 | OD | Angio Retina QuickVue | 本次 | 右眼OCTA横断面显示神经上皮层未见明显脱离或囊样水肿信号,中心凹全层厚度为255μm。 | 活动性状态 |
| 2020-08-11 | OD | 眼底照相 | 本次 | 右眼黄斑区可见灰白色病灶,但未见明显出血、渗出或新生血管。 | 活动性状态 |
| 2020-07-20 → 2020-08-11 | OD | OCT / Angio Retina QuickVue | 纵向 | 右眼视网膜下液由注射前的存在转变为本次随访的消失,解剖结构趋于稳定。 | 治疗反应 |
纵向概括
右眼在2020-07-20基线时存在明显的浆液性色素上皮脱离和视网膜下液。经2020-07-23单次艾力雅注射后,2020-08-11复查显示视网膜下液完全吸收,无囊样水肿,解剖结构显著改善。
管理意见
本次处理
不注射观察
间隔
维持
理由
鉴于本次随访显示解剖结构干燥且无活动性渗出证据,暂无需再次注射,建议按常规随访间隔监测病情变化。
安全提示
| 类别 | 理由 |
|---|---|
| 无 |
不确定性与缺失信息
本次随访缺乏矫正视力记录,无法评估视功能与解剖改善的一致性。OCTA图像质量一般(6/10),对深层CNV活动性的评估可能存在局限。
AI 写报告时看到的病例资料
病例信息
登记诊断(治疗前)
(右)年龄相关性黄斑变性
年龄
61
性别
女
起始注射前视力(登记)
起始注射日期 2020-07-23;右眼 0.2;左眼 未登记
目标日之前登记的注射
| 日期 | 眼别 | 药物 | 来源 |
|---|---|---|---|
| 2020-07-23 | OD | 艾力雅 | 登记主表 |
就诊一览(点日期展开当天的文件)
| 2020-08-11 本次随访 | OD 3 份 |
| 2020-07-23 | 注射 艾力雅 OD |
| 2020-07-20 | OS 4 份OD 2 份 |
AI 看到的读图结果(本次随访在最前,既往按时间倒序)
2020-08-11 本次随访3 份文件
文件 7OD 目标眼眼底照相
影像描述
眼底彩照显示视盘边界清晰,色泽正常。黄斑区可见一圆形、边界较清晰的灰白色病灶,表面略显粗糙,似有膜状物覆盖或视网膜色素上皮改变。视网膜血管走行大致正常,未见明显出血、渗出或新生血管。背景视网膜呈橘红色,周边部可见部分暗区(可能为拍摄范围限制或伪影)。
文件 8OD 目标眼Radial Lines
影像描述
右眼(OD)OCT径向扫描图像显示:黄斑区视网膜色素上皮层(RPE)呈不规则波浪状隆起,可见多个穹隆状高反射突起(提示玻璃膜疣或RPE脱离),导致外层视网膜结构受压变形。脉络膜层可见大血管腔隙。红外眼底照相(En Face IR)显示以视盘为中心的放射状扫描线分布。
测量值
项目 Signal Strength Index;眼别 OD;数值 52
测量值
项目 Scan Size;眼别 OD;数值 10.00;单位 mm
文件 9OD 目标眼Angio Retina QuickVue
检查结果
Scan Quality 6/10; 6.0 x 6.0 Scan Size (mm)
影像描述
OCT横断面图像显示黄斑区RPE层呈波浪状起伏,可见多个小的隆起(符合玻璃膜疣形态),导致外层视网膜结构随之波动;神经上皮层未见明显脱离或囊样水肿信号。血流叠加图(Angio Overlay)显示浅层及深层毛细血管丛血流信号分布大致对应血管走行,脉络膜毛细血管层信号较弱。厚度地形图显示中心凹全层厚度为255μm,内层厚度为48μm。
其它
扫描层面包括:Superficial (ILM - IPL), Deep (IPL - OPL), Outer Retina (OPL - BRM), Choriocapillaris (BRM - BRM+30μm)。
测量值
项目 Vessel Density (Superficial) - Center;眼别 OD;数值 23;单位 %
测量值
项目 Vessel Density (Superficial) - Superior;眼别 OD;数值 55;单位 %
测量值
项目 Vessel Density (Superficial) - Inferior;眼别 OD;数值 52;单位 %
测量值
项目 Vessel Density (Superficial) - Nasal;眼别 OD;数值 49;单位 %
测量值
项目 Vessel Density (Superficial) - Temporal;眼别 OD;数值 54;单位 %
测量值
项目 Inner Thickness (ILM - IPL) - Center;眼别 OD;数值 48;单位 μm
测量值
项目 Inner Thickness (ILM - IPL) - Superior;眼别 OD;数值 91;单位 μm
测量值
项目 Inner Thickness (ILM - IPL) - Inferior;眼别 OD;数值 81;单位 μm
测量值
项目 Inner Thickness (ILM - IPL) - Nasal;眼别 OD;数值 76;单位 μm
测量值
项目 Inner Thickness (ILM - IPL) - Temporal;眼别 OD;数值 104;单位 μm
测量值
项目 Full Thickness (ILM - RPE) - Center;眼别 OD;数值 255;单位 μm
测量值
项目 Full Thickness (ILM - RPE) - Superior;眼别 OD;数值 270;单位 μm
测量值
项目 Full Thickness (ILM - RPE) - Inferior;眼别 OD;数值 247;单位 μm
测量值
项目 Full Thickness (ILM - RPE) - Nasal;眼别 OD;数值 246;单位 μm
测量值
项目 Full Thickness (ILM - RPE) - Temporal;眼别 OD;数值 281;单位 μm
2020-07-20 上一次就诊6 份文件
文件 1OSOCT (光学相干断层扫描)
影像描述
页面包含三组红外眼底照相(IR)及对应的光学相干断层扫描(OCT)B超图像。上方两组图像的OCT扫描显示黄斑区视网膜色素上皮层(RPE)呈波浪状起伏,可见多个 dome-shaped(穹隆状)高反射隆起,提示RPE下沉积物或 drusen 形成,外层视网膜结构随RPE起伏而改变,光感受器外节可见局部中断或变薄,未见明显视网膜下积液或囊样水肿。下方一组图像的OCT扫描显示视网膜各层结构相对完整,RPE层相对平坦,仅见轻微波动,黄斑中心凹形态存在。
测量值
项目 IR 30° ART + OCT 30°(8.5 mm) ART (100) Q;数值 37
测量值
项目 IR 30° ART + OCT 30°(8.5 mm) ART (100) Q;数值 39
测量值
项目 IR 30° ART + OCT 30°(8.5 mm) ART (89) Q;数值 40
文件 2OSOCTA (光学相干断层扫描血管成像)
检查结果
IR 20° ART [HS] 193 / 384; OCT 15?(4.3 mm) ART (5) Q: 38 [HS]; Superficial Vascular Complex PAR off; Deep Vascular Complex PAR on; Avascular Complex PAR on
影像描述
红外反射图像(IR)显示黄斑区散在分布的类圆形高反射病灶(疑似玻璃膜疣)。OCT B-scan显示视网膜色素上皮层(RPE/Bruch膜复合体)呈波浪状起伏,可见多个穹隆状隆起,对应IR图像中的高反射灶;光感受器外节层随RPE隆起而抬高,外层视网膜结构尚连续,未见明显视网膜下积液或囊样水肿。OCTA血流成像显示:浅层毛细血管丛(Superficial Vascular Complex)血管形态大致正常,中心凹无血管区(FAZ)清晰;深层毛细血管丛(Deep Vascular Complex)可见弥漫性信号减弱及毛细血管稀疏;无血管层(Avascular Complex)在对应RPE隆起区域可见明显的团簇状高血流信号(疑似脉络膜新生血管CNV或RPE撕裂相关的血流信号)。
其它
图像标注了分层界限:ILM(内界膜)、IPL(内丛状层)、OPL(外丛状层)、BM(Bruch膜)。
文件 3OSOCT/OCTA
检查结果
IR 20° ART [HS]; OCT 15?(4.2 mm) ART (4) Q: 33 [HS]; Superficial Vascular Complex; Deep Vascular Complex; Avascular Complex
影像描述
左眼(OS)红外眼底像(IR)显示黄斑区可见一边界清晰的类圆形低反射病灶,位于颞侧血管弓内。OCT B-scan显示视网膜色素上皮层(RPE/BM)呈显著穹隆状隆起,其下为均匀的低反射空间(浆液性脱离),上方神经上皮层随之隆起但层次结构尚清晰,未见明显囊样水肿或高反射渗出物。OCTA血流成像显示:浅层毛细血管丛(Superficial Vascular Complex)可见正常的黄斑中心凹无血管区(FAZ)及放射状血管网;深层毛细血管丛(Deep Vascular Complex)对应隆起区域信号缺失或受压;无血管层(Avascular Complex)在隆起区域下方未见明确的高血流信号团块(提示可能为浆液性PED而非典型CNV,或信号被遮挡)。
其它
图像标注了ILM(内界膜)、IPL(内丛状层)、OPL(外丛状层)、BM(Bruch膜/色素上皮复合体)等解剖层级。
测量值
项目 扫描范围;眼别 OS;数值 4.2 mm;单位 mm
测量值
项目 图像质量(Q);眼别 OS;数值 33
文件 4OD 目标眼OCT (光学相干断层扫描)
影像描述
图像显示四组红外眼底照相(IR)及对应的光学相干断层扫描(OCT)横断面图像。前三组OCT扫描均显示视网膜色素上皮层(RPE)呈明显的圆顶状隆起,其下方可见均匀的低反射(暗)间隙,提示浆液性脱离;上方的神经感觉层视网膜随之隆起,但各层结构尚清晰,未见明显囊样水肿或高反射渗出物。第四组OCT扫描显示RPE层呈不规则的波浪状起伏,伴有局部小范围的低反射间隙及RPE层增厚/高反射改变,神经上皮层贴合度较前三组差,形态相对扁平但仍不平整。所有扫描均标注有'200 μm'比例尺及扫描参数(如ART(100)等)。
其它
Notes: (空白)
文件 5OD 目标眼OCT/OCTA
影像描述
Structural OCT及OCTA图像显示视网膜色素上皮层(RPE)下方可见明显的穹隆状隆起,导致神经上皮层与RPE分离,形成低反射空间(浆液性脱离)。OCTA血流成像显示该隆起区域内部无明显血流信号,提示为无血管区。B-scan截面图清晰展示了RPE层的拱形抬高及上方的液体积聚。
其它
图像标注显示扫描相对位置为79% (Relative Position: 79%);OCTA图像对比度设置为1:4,PAR开启。
文件 6OSStructural OCT + OCTA
影像描述
图像包含四幅子图:左上为Structural OCT en face图像(ILM to BM, Relative Position: 83%),显示视网膜血管走行及扫描定位线;右上为OCTA en face图像(Contrast 1:4, ILM to BM, Relative Position: 83%; PAR on),在对应区域可见明显的异常高信号血流网络,形态呈簇状或网状,提示脉络膜新生血管(CNV)或视网膜下新生血管复合体;左下和右下分别为垂直和水平方向的Structural OCT与OCTA叠加的B-scan截面图,显示视网膜层间结构,并在RPE层上方/下方可见对应en face图中异常血流信号的高亮反射区(黄色/红色叠加信号),伴有局部视网膜色素上皮层(RPE)的不规则隆起或增厚。
其它
图像标注显示扫描相对位置为83%(Relative Position: 83%),OCTA图像开启了对比度增强(Contrast 1:4)及PAR功能。